Невролог Воробьева: "Жить надо просто"

В минувшее воскресенье в России отметили День медицинского работника — всех врачей, медсестер, санитаров и других специалистов, работающих в сфере здравоохранения, к ним присоединяются фармацевты, создатели оборудования, преподаватели и выпускники медколледжей и вузов. С кем из медработников сделать интервью к их профессиональному празднику, подсказал случай — обычный, частный и, как нам показалось, интересный. Знакомьтесь: Маргарита ВОРОБЬЕВА, невролог. Мы говорим о медицине — платной, бесплатной, эффективной и не очень.

ЕГО ВЕЛИЧЕСТВО ВИЗИТ

— Проходите, пожалуйста, — звучит голос из стерильной белизны кабинета, который, впрочем, отличает почти скандинавский стиль, а необычные аксессуары из глины и керамики отвлекают от мысли, что ты пришел к врачу, видящему в твоих глазах лишь недоверие — с детства недолюбливаю белые халаты. Маргарита Константиновна, красивая молодая женщина, встречает сама — никаких нервных регистраторш на стойке. Строгое черное платье, незаметный, умело сделанный макияж — очередной слом шаблона. Однако все логично: цепляться за традиционную модель медицинского обслуживания — билет в один конец к устареванию.

— Доктор, у меня бессонница. Выпишите мне таблетки. Только действенные. И я уйду.

— Для начала познакомимся, — невролог окончательно вышибает меня из колеи обычного посетителя пусть платного, но все же врачебного кабинета, и во мне просыпается неугомонный журналист.

— То есть даже не «жалуйтесь?».

— Жалуйтесь, если хотите.

— Видите ли, во сне ко мне приходит собственное сердце с криком: «Ничего, что я без стука?».

— Очень похоже на обструктивное апноэ сна, но продолжайте, пожалуйста.

Так наш диалог с подробными взаимными вопросами-ответами, присущими для врачей общей практики, длится более часа. С виду это выглядело бы милой беседой двух давно знакомых людей. Кажется, Маргарита Константиновна остается довольна результатами опроса, в который входит и пара тестов на уровень тревожности и депрессии как возможного следствия бессонницы, после которых она приступает к осмотру. Извольте, но ни один из неврологов, которых я посещала в районных поликлиниках, никакого осмотра на живость реакций не проводил, тем более по столь нелепому обращению: у меня всегда оставалось ощущение, что на мою жалобу на бессонницу врач лишь вслух не произносил: «Ну и что? У меня тоже». Доктор Воробьева достаточно быстро разобралась в причинах хронической бессонницы, подробно расписала лечение, в перечень которого никакие лекарства не входили, — надо лишь устранить конкретные причины, вызывающие апноэ, и нормальный сон восстановится.

ПРЯНИЧНЫЕ ДОМИКИ

Следующая наша встреча состоялась в уютном кафе.

— Маргарита Константиновна, как давно вы частнопрактикующий врач?

— В 2021 году ушла в декрет и, как почти все мамочки, зарабатывала на дому. Начала с конструирования пряничных домиков: творчество — немаловажная часть моей жизни. Занялась наконец ведением экспертного блога по неврологии. Но, соскучившись по практике, вышла по приглашению на работу в частную клинику «Невромед». А уже позже занялась и своей частной практикой, открыв кабинет.

— Пристрелите его, чтоб не мучился! Но, доктор, у нас частная клиника, а не государственная, здесь так нельзя.

— Я понимаю, о чем вы. Но скажу в защиту коллег: не их в том вина, что система не позволяет получать удовольствие от работы.

— А вы таковое получаете?

— А как же? Я от нее и заряжаюсь.

— Что в системе бесплатного здравоохранения смущает больше всего?

— Длительное время ожидания приема. Ограниченное время самого приема. Запутанная, а иногда просто некорректная коммуникация. Всё это изматывает как врачей, так и пациентов. Ко всему хорошо бы перестроить оплату труда в здравоохранении, которая основывалась бы на ценностях, вознаграждающих врачей за сохранение здоровья пациентов.

— А вы всегда по полтора часа прием ведете?

— По-разному, в зависимости от того, насколько сложный случай мы разбираем, но на качественный неврологический осмотр как минимум требуется сорок минут, и это только по одной патологии, к примеру, если мы разбираем головную боль. Но есть еще и сопутствующие заболевания, и все это нужно четко выяснить. Это похоже на работу Шерлока Холмса.

— Так вот у кого я была на приеме! Холмс в юбке.

— Часто работу неврологов сами же неврологи сравнивают с деятельностью электриков на станции. На каком уровне что-то коротнуло, где сбоит счетчик или разорвало цепь и поэтому лампа перегорела?

— И всё, что нужно для того чтобы разобраться, — это время?

— Для того чтобы понять, где норма, а где отклонение от таковой, требуется кроме достаточного количества времени и опыт, конечно.

— Людям свойственно ошибаться.

— Если я еще не ответила на какой-то вопрос — и себе, и пациенту, — то после приема переворачиваю кучу медицинской литературы, прошу у пациентов архивные снимки для изучения, исключаю все вероятные ошибки.

— Чьи-то или свои?

— Любые ошибки нужно исключить. Были случаи, когда на описании МРТ врач не замечал патологии, а я при просмотре диска ее обнаруживала. Не в укор кому-либо я это говорю. Просто нужно делать работу качественно, чтобы не испытывать фрустрацию при неразрешенном вопросе. Если нет диагноза, то и лечение назначить невозможно.

— Пф-ф, кругом и всюду такое наблюдается.

— Я говорю об эффективном лечении, когда пациент выздоравливает либо, в случае хронического заболевания, существенно улучшается качество его жизни.

— Еще можно было бы всех депутатов обязать лечиться только в районных поликлиниках и стационарах. Глядишь, что-то и изменилось бы к лучшему.

— Врачам эти инструменты пока недоступны (смеемся). Конечно, для того чтобы система нормально работала, нужно создавать соответствующие условия. А врачи в медучреждениях выступают чуть ли не в качестве менеджеров: загружены донельзя, обязательный документооборот крайне забюрократизирован, вот и получается, что во всей этой суете им вовсе не до пациента — успеть бы соблюсти все правила. А ведь пациенту более всего важно душевное общение, и вот тут я нисколько не преувеличиваю.

— Всем приятно, когда о них говорят.

— И внимательно выслушать пациента — это важная часть приема.

ВРАЧ И ПАЦИЕНТ: ПАРТНЁРСТВО

— Отмечается, что ковид привнес в нашу жизнь какую-то другую, отличающуюся от всех остальных существующих видов головную боль, нарушения когнитивных функций головного мозга и ухудшение памяти. Это ведь все к неврологу вопросы?

— Да, с этими проблемами к нам. Действительно стали чаще обращаться именно с такими жалобами, и это отчасти объяснимо: когда никуда нельзя было выйти из дома, испытывался постоянный страх за жизнь и здоровье, то усиливался уровень стресса, а он имеет огромное влияние на работу организма в целом.

— А психика — вещь пластичная?

— Человек практически ко всему способен адаптироваться, но в действительности привыкают к новым условиям далеко не все. С каждым случаем нужно разбираться, и каждый из них неповторим и интересен — в плане решения проблемы. Помните, в советское время врач считался в некотором роде выше пациента?

— Да это и сейчас местами себя не изжило.

— Вот это в корне неверно. Врач должен работать в партнерстве с пациентом.

— Доктор, у меня спина болит, когда просыпаюсь по утрам. Просыпайтесь в обед. Вот и договорились.

— Пациент должен активно участвовать в своем лечении, хорошо понимая суть своего заболевания, а это должен объяснить врач, рассказывая также, на каком этапе лечения мы находимся, какие алгоритмы и пути для этого выбираем. Часто мои пациенты проводят и самостоятельные исследования, а для этого ведут дневник головной боли. Так отслеживаются триггеры боли, и часто люди признают: оказывается, я этого не замечал. Устраняются триггеры — уходит головная боль.

— А что такое головная боль? Мне кажется, что это психосоматическая какая-то вещь.

— Не всегда это психосоматика. Головной боли насчитывается порядка 450 видов.

— Ух! Мы в рамках одной встречи даже не сумеем их все обсудить.

— Они делятся на первичные и вторичные. У первичных головных болей нет причин.

— То есть они сами по себе?

— Скажем так, у них нет установленной этиологии. Чаще всего это головная боль напряженного типа или мигрень. Вторичная головная боль объясняется, к примеру, бактериальным или вирусным заболеванием, когда человек, например, заразился гриппом. Или получил травму головы.

— Некоторые специалисты считают, что мигрень в основном поражает молодых людей трудоспособного возраста.

— Мигрень, как правило, носит хронический характер и способна дебютировать в любом возрасте: она случается и в пубертатном периоде, и у детей. У детей бывает синдром циклической тошноты и рвоты — выглядит это как пищевая токсикоинфекция, но на самом деле относится к мигрени. Бывает мигрень абдоминальная, которая проявляется болями в животе. Например, раз в месяц у ребенка болит живот, и совершенно непонятно, от чего. Головокружение, вестибулопатия, эпизоды кривошеи — это все проявления мигрени.

— А что может послужить триггером приступа мигрени?

— Причин может быть множество. Чаще всего переутомление, стресс, нарушения сна, когда его слишком мало или, напротив, слишком много, пропуск приемов пищи, духота, жара и так далее.

— Но если в мозговой ткани нет нервных волокон, то чему там, собственно, болеть?

— Импульс в одном из нейронов возникает в ответ на раздражение и повышенную чувствительность к яркому свету, к примеру, да даже к резким запахам. Часто переутомление ведет к повышенной чувствительно - стинейрона, и они распространяются к другим нейронам вплоть до тройничного нерва. Последний и является виновником всего торжества, иннервируя в различные области головы. Ну и оболочки головного мозга снабжены нервами — есть чему болеть. Болеть, кстати, могут и мышцы.

— Напряжены мышцы шеи, и всё, здравствуй, мигрень?

— Может и так случиться. Развод, переезд, поиск новой работы, любой другой стресс тоже так выстреливает. Мигрень всегда делится на фазы: продромальный период может случиться за день до приступа — обычно человек не понимает, почему он такой раздражительный и даже агрессивный.

— То есть это не скверный характер, а это в голове импульс сработал?

— От человека, конечно, зависит, как протекает эта фаза. Он может быть апатичным или, напротив, чересчур активным, иногда даже чувство эйфории испытывает. А на следующий день его разбивает мигрень.

— Кто-то молча скрежещет зубками.

— А кого-то на сладкое тянет, хотя сам он в обычной жизни не отмечает сильной к нему тяги. А кого-то, между прочим, на соленое прибивает. Словом, ей сопутствуют изменения в поведении, перепады настроения, забывчивость, невнимательность. Вторая фаза, называемая аурой, — симптом мигрени, отражающий депрессию биоэлектрической активности в коре мозга. Может быть позитивной — вспышки в глазах, шум в ушах, и негативной — частичная потеря зрения, слуха, онемение. Иногда всё протекает и без ауры. Собственно, сам приступ головной боли, длящийся от трех часов до трех суток. И завершающий постдромальный период, когда после приступа приходят усталость, рассеянность, слабость.

— А в какой момент нужно вызывать скорую?

— Если приступ длится больше трех суток, это уже мигренозный статус, способный осложниться инсультом. Такие состояния необходимо купировать.

— А бывают, скажем так, надуманные головные боли?

— При некоторых психических заболеваниях бывают.

— Что делать для профилактики мигрени?

— В первую очередь нормализовать режим сна: минимум он должен длиться семь часов. Желательно засыпать и просыпаться в одно и то же время. Часто мигрень дебютирует у родивших женщин, когда у малыша еще нет режима и мамочка вынуждена жить по его ритмам. Мигрень бывает и в критические дни.

— Какая она все же многоликая.

— Мы ориентируемся на международную классификацию головной боли.

— Любая болезнь смертельна, если ее правильно «гуглить».

— Вся классификация переведена на русский язык. Вполне можно «погуглить» и найти свою головную боль.

— Но зачем же заниматься самолечением? А, кстати, протестировать себя можно?

— Можно и нужно. Чем больше вы узнаете о своем заболевании, тем лучше для вас же. Если речь идет о головной боли, то это будет либо боль напряженного типа, либо мигрень. Человек идет к врачу, чтобы исключить одно или второе. Есть редкие виды, например, от внешнего воздействия — головного убора или очков, либо холодовая головная боль — причины нужно искать вместе с врачом. Самым страшным видом считается тригеминальная вегетативная цефалгия — это кластерная головная боль, которую раньше называли суицидальной, так как она была настолько невыносимой, что некоторые, не выдержав, предпочитали умереть, нежели терпеть ее.

С БОЛЬНОЙ ГОЛОВЫ НА ЗДОРОВУЮ

— Сегодня успехи фармакологии избавляют от такой боли?

— Да. Боль не нужно терпеть, так как это при - водит к хронизации данных процессов и ухудшает состояние.

— Чем лучше финансовое состояние пациента, тем эффективнее способы лечения.

— Хорошие препараты стоят дорого, но и они уже потихоньку входят в программу ОМС. Впрочем, бывает и лекарственно-индуцированная головная боль, связанная с частым приемом анальгетиков.

— Организм становится толерантным к препаратам?

— И как только концентрация анальгетиков в крови снижается, а чаще всего это комбинированные препараты, человек снова принимает таблеточку. Боль же, ставшая хронической, со временем стирается, меняет свой характер, может имитировать другие виды головной боли, беспокоит каждодневно.

— А гипническая головная боль — это…

— …редкая рецидивиующая головная боль, связанная со сном. При гипертензии чаще возникает при пробуждении, причем ей больше подвержены женщины.

— Часто, когда врачи не могут поставить конкретный диагноз, в карточку записывают «дисциркуляторная эн - цефалопатия».

— Скорее это связано с кодировками МКБ, чтобы прошла оплата по страховой. Та же история, что и с ВСД (вегетососудистая дистония).

— Диагноз, который не существует в международной классификации.

 — Но заболевания вегетативной нервной системы существуют. А вот ВСД в системе играет роль «мусорного ведра»: сюда относят головные боли, панические атаки, тревожные состояния, чувствительные нарушения и так далее, и ее ставят чуть ли не автоматом людям 45+.

— С тревожными со - стояниями и паническими атаками, скорее всего, уже к психиатру.

— Да, верно. Но люди предпочитают обратиться за помощью к неврологу.

— Стигма сильна.

— К сожалению, да. Хотя в ЯПНРД хорошие специалисты, но, опять же, возвращаясь к системе, много времени пациенту выделить они не в силах — таковы обстоятельства. Кстати, сегодня в городе уже появляются частные врачи-психиатры, а также психотерапевты. Я сейчас прохожу профпереподготовку по психиатрии. Врачи постоянно должны самообразовываться, повышать квалификацию, а для этого нужно уделять определенное количество времени.

— Что вы сейчас читаете?

— Активно сижу в UpToDate — на этот сайт ориентируется все медицинское сообщество, потому что весь мировой опыт туда стекается, данные проверены, а все выводы сделаны на высококачественных исследованиях. Читаю статьи на Pubmed, Mеdscape.

— Применяете этот опыт на практике?

— Важно услышать мнение самого пациента на тот или иной метод лечения. Иногда люди говорят: назначьте капельницы. Объясняю, что вот этот ноотроп в вашем случае неэффективен, но если пациент утверждает, что ему после капельницы становится легче, то приходим к консенсусу, и я наряду с другими эффективными препаратами назначаю и его любимую капельницу, если это безопасно, в качестве плацебо. А иногда отговариваю от приема потенциально опасных препаратов — некоторые из них только в России и Казахстане и применяют, — но к чему лишние риски? Это и есть суть партнерства в отношениях доктора и пациента.

— Можно полностью избавиться от головной боли?

— В случаях, когда это мигрень, нет, так как это хроническое заболевание. Но можно счастливо пребывать в ремиссии, а также ею управлять. Надо знать, что именно служит триггером — недосып, стресс, красное вино, сыр, темный шоколад.

— Мой любимый набор.

— Эти продукты содержат в себе, если не ошибаюсь, бета-фенил этиламин, расширяющий кровеносные сосуды мозга, и служат провокаторами боли, правда, не всегда. В сыре содержится тирамин, образующийся при расщеплении белков. В красном вине много танинов, гистаминов и сахара. А в шоколаде еще и кофе - ин. Если совсем их убирать из рациона не хочется, можно же дозировать. По одному из предположений также приступы связывали с глутаматом натрия, но точно этого пока не доказали: возможно, людей просто тянет на чипсы и «доширак» перед приступом в продромальный период мигрени.

— Есть методики, которые помогут предотвратить мигрень?

— Человек изначально рождается с предрасположенностью к мигрени. То есть она либо есть, либо ее нет, а дебютировать она может в любом возрасте. А во взрослом возрасте риски уменьшаются: чем старше вы становитесь, тем вероятность появления мигрени меньше.

— Доктор, у меня с памятью плохо. Давайте в долг, тренируйте память.

 — В приближающейся старости достаточно и своих плюсов: человек уже хорошо знает и правильно удовлетворяет свои потребности, почти никуда не торопится, чувствует, когда надо принять таблетку, а когда лучше просто отдохнуть и расслабиться, пользуется аппаратами, стимулирующими фронтальный нерв, немедикаментозными методами лечения, такими как контрастный душ, самомассаж, средства народной медицины.

— Это когда те, кто живет в среднем 70 лет, пытаются лечиться по рецептам людей, живших в среднем 40 лет.

— Для достижения цели все средства хороши.

— В конце концов, самые обидные ярлыки на людей навешивают патологоанатомы.

— Поэтому и надо жить просто, со спокойствием и умиротворением. В любом возрасте.

Яна НИКУЛИНА

Фото предоставлено героиней материала.

Инфографика aif.ru

Фото на главной странице: headache.ru