Сердце стучит...
Весна на улице, теплеет, погода меняется, и как раз сейчас «сердечники» испытывают некоторый дискомфорт. О том, как этого избежать, и в общем о наших беспокойных сердечках поговорим с главным внештатным кардиологом Министерства здравоохранения РС(Я), заведующей кафедрой медицинского института СВФУ Еленой Кылбановой.
— Елена Семеновна, известно, что во всем мире, в нашей стране и у нас в республике много людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Насколько они распространены именно в Якутии?
— Сейчас вопрос даже не в том, насколько они распространены. Отмечу, что в последние годы наблюдается рост ССЗ, и это, наоборот, хорошо.
— ?!
— Это свидетельствует о том, что хорошо работает диспансеризация в поликлиниках, выявляются пациенты, которые имеют сердечно-сосудистые заболевания. Значит, эти пациенты встают на диспансерный учет, ведется пожизненное наблюдение, которое включает прием у врача минимум два раза в год, с тем чтобы контролировать их показатели артериального давления, частоту сердечных сокращений, анализы крови, проверить функцию почек и т. д. То есть исследуются параметры жизнедеятельности конкретного человека, чтобы не было у него осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, для чего назначается адекватная лекарственная терапия, соответствующие его состоянию препараты. Тем самым мы снижаем у этого пациента (по статистике, встречаются артериальная гипертензия (гипертония) и ишемическая болезнь сердца (ИБС)) риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Значит, продлевается не только жизнь, но и улучшается ее качество. Это во-первых. Во-вторых, сегодня мы знаем, что у нас увеличилась средняя продолжительность жизни. Если раньше эта цифра была в пределах 67–68 лет, то, по данным 2023 года, средняя продолжительность жизни в нашей республике увеличилась до 72,9 лет.
— В общем, 73 года.
— Да, и это на уровне российских показателей. Этому способствовали проводимая несколько лет диспансеризация, наблюдение на учете, люди стали контролировать свое состояние после выявленных сердечно-сосудистых проблем, принимать нужные препараты. Но беспокоит факт того, что инфаркт и инсульт молодеют, и особое внимание необходимо уделять людям трудоспособного возраста. В-третьих, надо отметить отношение доли сердечно-сосудистых заболеваний в общей структуре смертности. Важна не столько распространенность болезней системы кровообращения, как я уже говорила. Чем выше заболеваемость, тем лучше (в пределах допустимых значений): выявлены пациенты, с которыми нужно работать дальше (вторичная профилактика). Здесь очень важно снижение смертности. Известно, что в общей структуре смертности от всех причин первое место — у болезней системы кровообращения. Но здесь внутри поменялась доля. Объясню, что это значит. Если в 90-х — начале 2000-х доля смертности от болезней системы кровообращения в общей структуре составляла в среднем до 60%, то сейчас она составляет в России порядка 46%, а у нас в Якутии по итогам 2023 года составила 42%. То есть от сердечных патологий люди стали умирать реже.
— Мы, якутяне, предрасположены к сердечно-сосудистым заболеваниям? Скажем так, генетически.
— Генетическая наследственность сердечно-сосудистых заболеваний имеет место быть. Но значимыми факторами считаются модифицируемые, то есть те, которые поддаются изменениям, — в первую очередь гипертония, курение, избыточный вес, низкая физическая активность и т. д. У нас в республике ситуация с ССЗ, если сравнить с другими регионами, более-менее благоприятная. Не такие высокие показатели заболеваемости и смертности. По сравнению с Центральной Россией, где у них «зашкаливает» за 500 случаев на 100 тысяч населения, у нас при относительно высокой частоте распространенности заболеваний — 340 случаев на 100 тысяч населения. А за 2023 год показатель смертности составил 326 случаев на 100 тысяч населения.
— Я думаю, что сейчас меньше умирают от инфарктов, так как делают специальные капельницы?
— С 2011 года мы работали по федеральной программе, направленной на улучшение оказания медицинской помощи при острых сердечнососудистых заболеваниях. Были открыты региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения, которые занимаются пациентами с острым коронарным синдромом (ОКС) и острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Это очень хорошо повлияло на выживаемость пациентов при таких сердечнососудистых катастрофах. Своевременное применение высокотехнологичной медицинской помощи, как проведение стентирования коронарной артерии (сосуд сердца) инфарктным больным или с нестабильной стенокардией и проведение тромболитической терапии при ОКС и ОНМК и опять-таки высокотехнологичная медицинская помощь больным с тяжелыми инсультами, помогло выжить при таких катастрофах, тогда как ра- нее от этого люди умира ли или становились инвалидами. Сейчас у нас работают два региональных сосудистых центра — в Республиканской больнице № 1 (Медцентре) и в Республиканской больнице № 2 — и восемь первичных сосудистых отделений. В первую очередь в промышленных городах — Нерюнгри, Мирном, Алдане, Ленске, а также в Нюрбе, Вилюйске, Олекминске и в селе Майя Мегино-Кангаласского улуса. Из северных районов и из районов, где нет сосудистых отделений, пациентов с острыми состояниями доставляют санавиацией напрямую в Региональный сосудистый центр или в Республиканский кардиососудистый центр согласно маршрутизации пациентов. Конечно, мы стараемся охватить всех пациентов, кому показана высокотехнологичная медицинская помощь.
— Получается, от инфарктов и инсультов стали меньше умирать. Это очень хорошо!
— Программа лечения и профилактики ССЗ работает с 2011 года, а с 2019-го в работе федеральный проект «Борьба с сердечнососудистыми заболеваниями» до 2024 года, и уже несколько лет пациентам предоставляется бесплатная лекарственная терапия. Благодаря этому у нас идет снижение показателя смертности от ССЗ.
— О, так этот федеральный проект закончится в текущем году?!
— Сейчас идет пролонгация всех национальных проектов, в том числе и «Борьбы с ССЗ», до 2030 года.
— Что включает в себя этот федеральный проект?
— В первую очередь это переоснащение и помощь с приобретением оборудования, улучшается именно материально-техническая база первичных сосудистых отделений и сосудистых центров. Во-вторых, это льготное лекарственное обеспечение пяти категорий пациентов. Те, кто перенесли инфаркт миокарда, инсульт или прошли оперативные вмешательства, такие как аортокоронарное шунтирование, чрескожные вмешательства и радиочастотная абляция, получают в течение двух лет бесплатно необходимые препараты, выписанные в поликлиниках по месту жительства. С 2024 года появилась шестая категория льготников. Это пациенты, которые имеют ишемическую болезнь сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией сердечного выброса менее 40%. Они пожизненно попадают в эту категорию пациентов, и им выписывают бесплатные рецепты на те лекарства, которые необходимы для лечения.
— А кто должен присвоить им такую категорию?
— Поликлиники по месту жительства. Но сюда не попадают инвалиды, у них своя программа по льготному лекарственному обеспечению. То есть пациент с тяжелой сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий и без инвалидности может бесплатно получать нужные препараты.
— Им разве инвалидность не положена?
— Есть ситуации, когда человек переносит, например, инфаркт миокарда, при этом теряется жизнеспособный миокард и развивается сердечная недостаточность. В острый и подострый периоды, конечно, она может быть более выраженной, но при лечении в течение двух лет он состоит на учете в поликлинике по месту жительства, получает препараты и при этом сохраняет активность, трудоспособен. При этом сердечная недостаточность ниже 40%, насосная функция сердца страдает и есть нарушения ритма сердца. Но человек не попадает в группу инвалидности, так как может обслуживать себя, может работать. Однако им необходимо пожизненно состоять на учете у кардиолога по месту жительства, принимать необходимые лекарства для поддержания жизнедеятельности, которые им выдаются бесплатно.
— Елена Семеновна, если простыми словами: сердце — это насос, который с нужной частотой и силой перекачивает кровь. А эта самая фибрилляция — что это?
— Нарушение сердцебиения, при котором происходит сбой в электропроводящей системе верхних отделов сердца, то есть в предсердиях. Сердце работает неравномерно. В норме сердце должно работать синхронно, а тут получается, что желудочки и предсердия сокращаются асинхронно, скажем так, вразнобой. При этом в состоянии фибрилляции предсердий кровь несогласованно поступает из предсердий в желудочки и плохо движется по телу. Фибрилляция предсердий может быть опасна, и она повышает риск развития инсульта и сердечной недостаточности.
— Пожалуйста, подробнее о том, как получать бесплатно нужные лекарства, что для этого надо сделать?
— Обязательно встать на диспансерный учет в поликлинике по месту жительства. Ведь порой пациент попадает в стационар даже без посещения поликлиники по линии скорой помощи и впервые узнает о том, что у него ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий и т. д. Люди могут и не ощущать эти нарушения ритма сердца в повседневной жизни и, только попав в стационар или пройдя диспансеризацию, обнаруживают проблемы со здоровьем, с сердечно-сосудистой системой. Вот тогда они встают на учет и наблюдаются пожизненно, им выписывают рецепты на бесплатное получение препаратов при этих шести категориях пациентов.
— Какие это препараты?
— При лечении сердечной недостаточности основные препараты составляют так называемую квадротерапию — бета-адреноблокаторы, антагонисты к минералкортикоидным рецепторам (мочегонные), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ). Последние две группы препаратов являются современными новейшими препаратами с доказательной базой по улучшению качества жизни пациентов с выраженной сердечной недостаточностью. И они попадают в перечень из 31 лекарства, бесплатно выдаваемых в поликлиниках по месту жительства.
— Вот как-то очень не хотелось бы попадать в эти самые категории. Что нужно делать для профилактики сердечной недостаточности?
— Как бы это банально ни звучало, надо придерживаться здорового образа жизни, в том числе обязательно находить время для физической активности. Я не имею в виду обязательное посещение спортзала, бассейна, но ходить надо много, на ту же работу можно пройтись пешком, в магазины. Если человек ежедневно выделяет на физическую нагрузку от 20–30–40 минут до часа и более, то этого достаточно для того, чтобы тренировать мышечную мускулатуру, тем самым тренируется миокард (это ведь тоже мышца!). Я не говорю о спортсменах, это отдельная каста людей, у которых и так сердце тренировано, у них свои сложности и последствия. А для профилактики ССЗ, чтобы сжигать так называемый «плохой» холестерин и вырабатывать «хороший», нужна достаточная физическая активность. И человек должен взять на себя ответственность за свое здоровье в плане физнагрузки. Ведь никто его не заставит заниматься, только он сам. Во-вторых, это питание. Мы, конечно, говорим, что якут без мяса не может, и я в некотором смысле согласна с этим утверждением. Но здесь подход должен быть такой: видимый жир лучше убирать, предпочтение отдавать нежирным сортам мяса, особенно оленине (она очень легкая для пищеварения). Если говядина переваривается в желудке 4–6 часов, то оленина усваивается и переваривается уже в течение двух часов. Далее, в неделю хотя бы два дня отводить рыбным продуктам, отказавшись от любого мяса. И по рекомендации Всемирной организации здравоохранения в день надо употреблять как минимум 400–500 граммов овощей и фруктов. На самом деле это не так много: два яблока или два помидора и огурец уже составят дневную норму. Даже в условиях Якутии мы можем себе это позволить.
— Конечно! Пару картошек еще добавить — и все хорошо!
— Нет, картофель не входит в этот перечень. Конечно, это овощ, однако он не считается полезным продуктом.
— Свинина, наверное, вообще под запретом? Жирная же!
— Не сказала бы. Все должно быть в меру. Главное — не злоупотреблять копченостями из свинины.
— А всеми любимые шашлыки? Ведь уже начался сезон!
— Если у вас нет проблем с сердечно-сосудистой системой, то, конечно, вы можете себе позволить и шашлыки. Однако тем, кто перенес инфаркт, инсульт или имеет другие патологии системы кровообращения, то есть у него в организме уже наблюдается дисбаланс, лучше воздержаться и вообще ограничить употребление жирных сортов мяса, исключить колбасы, копчености и т. п.
— Елена Семеновна, еще, скорее всего, не стоит исключать психологический фактор. Мне знакомая рассказывала, что у нее был инфаркт и в палате, где она находилась, все женщины были исключительно положительные. И еще рассказ одной из них: «С мужем пропалываем грядки на даче. Он говорит: «Ой, устал, пойду отдохну», а я изо всех сил полю дальше, злясь на него, и, пока все не сделаю, не успокоюсь. Может быть, зря...»
— Вне всякого сомнения. Этот факт стал известен не в последние годы, об этом говорили всегда ведущие эксперты-кардиологи, ученые. Многие популяционно-эпидемиологические исследования доказали, что определенный психологический стресс способствует выработке определенных веществ (я не буду сильно вдаваться в физиологию), стимулирующих сердечно-сосудистую систему. С одной стороны, стресс в определенных количествах может даже положительно влиять на организм, увеличивая скорость обработки информации, повышая скорость обмена веществ и жизненный тонус в целом. С другой стороны, постоянное психоэмоциональное перенапряжение вызывает перегрузку вегетативной нервной системы. В связи с чем увеличивается частота сердечных сокращений, происходит сужение сосудов, повышается артериальное давление, стало быть, сердце сильнее и чаще сокращается, что приводит к гипертрофии (утолщение) миокарда сердца, и, кроме этого, идет повреждение стенки сосудов. Возникают микротрещинки, и холестерин (строительный материал нашего организма) «летит» туда и начинает закрывать эту микротрещину, наслаивается холестериновый каркас. И плюс к этому неправильное питание, низкая физическая активность, что способствует развитию ИБС. Если стресс носит затяжной или хронический характер, тогда сердечнососудистая система работает на пределе возможностей и как последствие может развиться инфаркт миокарда. В таких случаях и проводят тромболитическую терапию или стентирование инфаркт-связанной артерии. За прошлый год проведено более тысячи стентирований.
— Которые с инфарктами?
— Не только, коронографию с последующим стентированием по показаниям делают и в плановом порядке. Это если наблюдается высокий функциональный класс стенокардии напряжения.
— Это как?
— У пациентов со стенокардией напряжения основной клинический симптом — это боли за грудиной при физической или эмоциональной нагрузке. Бывает так, что человек пройдет небольшое расстояние, останавливается из-за нехватки воздуха, чувства дискомфорта или загрудинных болей, чтобы отдышаться и пойти дальше. Это свидетельствует о серьезной проблеме со стороны сердечно-сосудистой системы. В таком случае ему обязательно нужно обратиться к участковому терапевту, с тем чтобы пройти обследование — ЭКГ, холтер-ЭКГ, УЗИ сердца и т. д. И, когда он попадает в таких случаях на плановую короноангиографию, часто мы видим, что поражение коронарных артерий порой достигает 80– 90%. В таком случае пациенту делается стентирование, тем самым мы снижаем риск развития инфаркта миокарда, стало быть, он избежит сердечной катастрофы. Вот что еще хочу отметить. Часто люди не обращают внимания на приступы жжения за грудиной, ощущение дискомфорта. Или считают, что это проявление спазмов со стороны пищеварительной системы, начинают принимать альмагель, омепразол, пантопразол и т. д., то есть занимаются самолечением. А нужно идти к врачу и рассказать, что именно беспокоит. Есть такое явление, как предынфарктный период, когда сердце пытается показать, что у него возникли проблемы. И если человек вовремя обратится к врачу, то он может избежать инфаркта, что очень важно для сохранения здоровья и качества жизни. Еще хотелось бы обратить внимание на гипертонию. Недаром ее называют «тихим убийцей». Когда только начинает повышаться давление, у человека появляются головные боли. А у нас уникальный организм, он старается нивелировать дискомфортные ощущения, и со временем голова перестает сильно болеть при повышении давления и пациент чувствует себя вполне здоровым. Но тем временем у него уже происходят внутренние изменения, как я уже говорила, повреждаются сосуды, потихоньку возникает атеросклероз, который с годами становится все опаснее. А еще сердце, вынужденное работать в усиленном режиме, подвергается гипертрофии. Как у спортсменов мышцы качаются, так и сердце у гипертоников увеличивается, что в конце концов приведет к сердечной недостаточности. Поэтому если человек узнает, что у него гипертония, то отныне его давление должно быть как «собака на цепи», всегда под контролем — не выше 140/90! То есть нужно обязательно принимать препараты, снижающие давление, но опять же под контролем терапевта по месту жительства.
— Правда, что женщин от инфаркта защищают женские гормоны или это так, миф?
— Да, это правда, в женском организме вырабатываются гормоны, защищающие сердечно-сосудистую систему, и это происходит до климакса (то есть до 50–55 лет). Поэтому до этого возраста сердечно-сосудистым патологиям (ишемической болезни сердца, инфарктам, инсультам и т. д.) подвержены в основном мужчины (в два раза чаще). А ближе к 60 годам эти цифры у мужчин и женщин сравниваются, и у женщин при нашем наблюдении эти заболевания происходят более агрессивно. — Почему? — Защиты уже нет, к тому же возникают другие хронические болезни — гипертония, сахарный диабет и т. д. Тем более что мужчины с патологиями сердечно-сосудистой системы, которые дольше болеют и не лечатся, не доживают до 70 лет...
— Стало быть, надо и мужчинам, и женщинам более ответственно относиться к собственному здоровью! Спасибо, Елена Семеновна, за беседу, успехов вам и всем кардиологам!
Ирина ЕЛИСЕЕВА